直播时间:2020年08月01日10:30主讲人:库尔班江·阿布都西库尔副主任医师复旦大学附属儿科医院肝病科
直播时间:2020年07月18日10:30主讲人:库尔班江·阿布都西库尔副主任医师复旦大学附属儿科医院肝病科
直播时间:2021年05月09日11:02主讲人:库尔班江·阿布都西库尔副主任医师复旦大学附属儿科医院肝病科
复旦大学附属儿科医院 库尔班江·阿布都西库尔 医生美国医学遗传病学院已发布糖原累积病III型诊治指南,重点阐述关于此病表现、诊断、检查、长期随访治疗及处理并发症的建议。糖原累积病III型又称Cori病,是AGL基因突变引起的常染色体隐性遗传的疾病(患儿需要携带两个突变,分别来自父母),约85%的患者为肝脏及肌肉同时受累的IIIa型,其余15%的患者为仅肝脏受累的IIIb型。另有罕见的IIIc型仅累及肌肉,IIId型肝脏及肌肉均受累。进食后肝脏及肌肉组织摄取葡萄糖合成糖原,人体快要出现低血糖或肌肉需要收缩时肝脏及肌肉的糖原分解为人体或肌肉提供葡萄糖保证能量供应。糖原累积病III型时AGL基因突变导致糖原脱支链酶功能缺陷,无法完全分解糖原,导致低血糖及肌肉功能异常,部分分解的糖原在肝脏及肌肉组织储积造成肝肿大、肝脏及肌肉组织损伤。临床表现:婴儿及儿童期主要表现为肝肿大、低血糖、高脂血症及生长发育迟缓。肌肉受累的IIIa型有不同程度的骨骼肌病及心肌病。肌酸激酶(CK)(CK)检查可区分IIIa型及IIIb型,但CK正常不能除外IIIa型。多数患者肝肿大及肝脏症状随着年龄增大逐渐好转,通常性发育成熟后恢复,原因可能是长大后人体对葡萄糖的需求减少。少数情况下肝脏缩小并非好转,而是肝硬化,也可能出现肝衰竭及终末期肝硬化。约4-25%患者出现肝腺瘤,也有报道出现肝细胞肝癌的情况。少数情况下肝脏表现轻微,成人期出现神经肌肉异常才去就诊诊断。IIIa型肌肉受累轻重不一,部分患者有无症状的心肌病,部分患者心肌病症状严重导致死亡。也有部分患者仅有骨骼肌异常,而心肌正常。心肌病多数表现为心室肥厚,但明显的心功能不全的情况少见。也有报道心肌病诱发心律失常导致猝死的病例。儿童期可能会出现运动发育落后、肌肉无力及肌肉萎缩,病情可能会缓慢进展,30-40岁左右出现严重的功能障碍。肌肉表现可以为肢体近端肌力异常,也可以是肢体远端肌力异常。肌电图表现为弥漫性肌肉损伤,神经传导功能可能会出现异常。肌肉受累的患者因运动量减少导致骨质疏松的风险增加。出现多囊卵巢的情况多见,但生育功能一般不受影响,有报道成功怀孕生子的患者。糖原累积病III型鉴别诊断(与其他疾病相似或不同之处):肝肿大合并低血糖的患者应检查项目:初步检查项目(如果可能的话低血糖时抽血检查):血糖、血乳酸、尿酸、肝功能、血脂、磷酸肌酸激酶(CK)、血氨基酸谱及酰基肉碱谱、尿有机酸谱、尿常规。进一步检查(仍诊断不明者):胰岛素、生长激素、皮质醇、游离脂肪酸、血酮体(β羟基丁酸及乙酰乙酸)。询问新生儿筛查结果。推荐的化验检查项目:受累的组织活检发现结构异常的糖原(葡萄糖-1-磷酸/葡萄糖比值下降)支持糖原累积病III型诊断。肝脏和/或肌肉组织糖原脱支链酶活性缺乏或基因测序可确诊。糖原累积病III型根据肝脏及肌肉的糖原脱支链酶缺陷程度分为IIIa型或IIIb型。三号外显子常见的2个突变与IIIb型有关。家族成员已知的基因突变位点可用于家族成员或产前筛查,而种族特异性的常见突变位点可用于种族成员的疾病筛查。心血管方面的建议检查心脏彩超了解有无心室肥厚,测量心室壁厚度、心室大小、收缩及舒张功能。GSD IIIa型患者诊断时检查心超,每1-2年复查一次心超。GSD IIIb型患者确诊时检查心超,每5年复查一次心超。常规12导联心电图检查了解有无心律失常。GSD IIIa型患者每2年复查一次心电图。如心脏彩超或心电图有异常,有临床症状或有明显心室肥厚等情况,应根据需要频繁复查彩超或心电图。胃肠道及营养方面的建议:应定期咨询具有遗传代谢病经验的营养师。婴儿和儿童少量多次喂养(包括复杂碳水化合物和蛋白,避免单糖类食物)并避免禁食;如果有低血糖,能耐受生玉米淀粉的婴儿或儿童应尽早使用生玉米淀粉。夜间可能需要加餐、口服生玉米淀粉或持续鼻饲喂养。青少年和成人:高蛋白(蛋白质占总热卡的25%),低碳水化合物(碳水化合物占总热卡比例小于50%)饮食。应避免食用单糖,避免禁食或节食,IIIa型患者应尤为如此。合并肌病的患者睡前或夜间用高蛋白食品(低脂牛奶+蛋白粉或高蛋白配方奶粉)加餐可能有助于肌肉功能修复。IIIb型患者饮食限制可逐渐过渡到健康平衡饮食。所有年龄患者手术或检查尽量避免长期禁食,警惕低血糖发生、监测血糖、必要时静脉补液维持血糖在4-6mmol/L之间。发热、呕吐、食欲下降等间隙性疾病时也需要监测血糖,不能口服维持血糖正常者应输液。肝病方面的建议:每6个月到1年检查一次谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、肝脾B超等以评估肝脏病变变化。如有肝硬化或终末期肝病,需要监测进展情况。应监测甲胎蛋白及其他肿瘤标记物,但可能无法准确预测肝腺瘤或肝脏恶性肿瘤的发生。儿童优先检查腹部B超,可1-2年检查一次。较大患者根据临床及化验结果决定是否检查增强核磁共振或CT。应监测患儿MELD评分(终末期肝病评分系统),了解肝病严重程度。骨骼肌、神经肌肉系统方面的康复建议:应每6个月在康复科评估康复治疗的必要性,体力或功能状况需要康复时应缩短评估间隔时间。康复治疗评估包括:骨骼肌功能的评估(关节活动度、肌肉伸张、体位、脊柱弯曲及直线性、骨盆直线性、站立时的体位宽度、足踝部对齐及肘关节过渡伸张)、体力及耐受力评估、疼痛评估、年龄相符的运动发育及功能发育标准评估。运动能力评估、根据需要提供个体化的锻炼指导。运动教练或康复医师需要与临床医师及营养师协调,根据运动量优化饮食方案及血糖,避免运动或康复期间出现低血糖。如果心脏受累,康复医师需要与心脏科医师协调制定训练方案。康复治疗应详细评估后进行。可用的康复辅助设备包括:矫正设备、手夹板、移动工具,以及日常生活/工作/学习/参与活动需要的设备及改进。确诊时应评估神经肌肉功能、如症状有变化应再次评估。肌力下降的患者神经肌肉评估项目包括:除外引起手肌无力的其他病因(尤其是可治疗的病因:腕管综合征)。除外与糖原累积病无关的周围神经系统病变(包括糖尿病、神经脱髓鞘病变等)。如怀疑多发性周围神经病变或出现手部固有肌肌力下降,应复查肌电图及肌肉神经传导。必要时骨科医生评估。全科医学方面的建议:患者应接受常规疫苗接种,包括乙肝疫苗。应随身携带提醒并处理低血糖的标签、手环或信件。慎用引起低血糖的药物,心肌病患者应慎用β受体阻滞剂,因β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状。应慎用降脂药物,包括他丁类降脂药(可能会加重肌病,本有肌病但无症状患者服药后可能会出现肌病症状)。应避免或慎重禁食、节食或封斋:手术或麻醉期间监测血糖、间歇性生病期间也需要监测血糖。妇科及产科方面的建议:患者应避免含雌激素的口服避孕药。怀孕期间及分娩过程中应监测血糖,保持血糖和血酮体在正常范围。应提前计划引产,为保证孕产妇及胎儿安全,在三级医院或附近医疗机构进行分娩至关重要。手术和麻醉方面的建议:术前检查应包括转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血功能,评估肝脏损伤及合成功能,以确保麻醉顺利进行。麻醉师及手术医师共同讨论静脉补充葡萄糖,保持血糖水平在70mg/dL(3.89mmol/L)以上。应避免可能引起横纹肌溶解的药物(如 琥珀酰胆碱).术前、术中及术后监测血糖,避免低血糖至关重要。遗传咨询、产前诊断及疾病筛查等方面的建议:GSD III型患儿父母及患有GSD III型的所有成人应寻求遗传咨询。患者基因诊断后应父母验证明确基因突变来源,不仅有助于进一步确诊,也为二胎产前诊断提供依据。
直播时间:2021年04月18日11:03主讲人:库尔班江·阿布都西库尔副主任医师复旦大学附属儿科医院肝病科
此文为本人复旦大学附属儿科医院博士论文一部分,科研成果英文版分别于2014年1月及2015年8月发表在Plos One及World Journal of Gastroenterology杂志。库尔班江·阿布都西库尔复旦大学附属儿科医院肝病科库尔班江·阿布都西库尔摘要背景:Wilson病(Wilson Disease,WD)为罕见的铜代谢病,国内关于儿童WD基因型表型关系的研究不多。至今为止报道的肝功能损伤为首发表现的WD患儿为9个月。因缺乏相关研究数据,美国及欧洲肝病协会无法制定儿童期WD患者锌制剂诊疗指南,需要更多关于关于儿童疗效及安全性研究资料。目的:总结ATP7B基因性-表型关系,发现新突变,报道8个月龄首发表现为肝功能损伤的WD患儿,并分析症状前期WD患儿口服葡萄糖酸锌疗效及安全性。方法:我们收集2006年1月至2013年3月在复旦大学附属儿科医院及复旦大学附属金山医院儿科诊治并随访的WD患者资料进行回顾性分析。用血清铜蓝蛋白水平、尿铜、K-F环及ATP7B基因测序结果计算出每位患者WD评分,如评分大于或等于4分确诊为WD并纳入到研究人群进行基因型-表型相关性研究。用患者外周血白细胞抽提全基因组DNA进行ATP7B基因Sanger测序。对接受葡萄糖酸锌治疗并有随访资料的症状前期WD患儿进行锌制剂疗效及安全性分析。纳入锌制剂疗效及安全性研究的人群必须为18岁以下儿童,通过家族筛查或偶然发现转氨酶异常后确诊为WD的症状前期患儿,而且有完整的首诊病史资料及至少有一次随访记录。随访时间点设置为首诊接受锌制剂治疗后1个月、3个月、6个月及之后的每6个月。用STATA统计学软件(12.0版本,STATA Corp, College Station, TX)进行统计学分析。分类变量用Pearson卡方检验进行比较,预期值小于或等于5时进行Fisher’s exact校正。比较连续变量时用独立样本t检验,比较配对数据时用配对t检验。双尾p值小于0.05为具有显著统计学差异。结果:最终用符合WD诊断标准的患者50例进行基因型-表型相关性分析,男性29例(58%),女性21例(42%),症状前期患儿43例(86%),5例(10%)成人,1例(2%)脑型,1例(2%)为肝功能衰竭患儿。36例(72%)进行ATP7B基因测序,33例(66%)发现致病突变或变异,3例(6%)基因测序结果正常。29例(58%)发现纯合、2个或以上杂合致病突变,4例仅有一个杂合致病突变。18例(36%)携带c.2333G位点突变,其中15例携带杂合c.2333G>T/p.Arg778Leu,有1例同一个突变位点同时携带核酸及氨基酸改变不同的c.2333G>A/p.Arg778Gln突变,2例携带纯合c.2333G>T/p.Arg778Leu突变。症状前期患者c.2333G热点突变频率与非症状前期患者相比无统计学差异(p=0.340)。共发现新突变7个,分别为1个纯合错义突变(c.3446G>A/p.Gly1149Glu)及5个杂合错义突变(c.1153G>T/p.Glu385Stop、c.2187G>T/p.Met729Ile、c.3041C>T/p.Pro1014Leu、c.3044T>C/p.Leu1015Pro及c.4013T>G/p.Ile1338Ser)及1个移码突变(c.3660-3664insG/p.D1222GfsX36)。我们报道迄今为止年龄最小出现肝功能损伤的患儿,男性婴儿8个月龄即出现转氨酶升高,铜蓝蛋白降低,ATP7B基因测序发现复合杂合致病突变(c.3809A>G/p.Asn1270Ser及c.2621C>T/p.Ala874Val),通过葡萄糖酸锌治疗患儿转氨酶水平降至正常。共有30例症状前期WD患儿接受葡萄糖酸锌治疗并且有随访资料,将其纳入并分析锌制剂治疗效果及安全性分析。男性21例,女性9例,年龄范围2.7岁-16.8岁,随访时间长达4.4年。26例(87%)首次就诊时谷丙转氨酶(ALT)升高,多数患儿(73%)接受高于目前推荐剂量的元素锌。葡萄糖酸锌治疗1个月后血清ALT(p肝硬化患者年仅3岁;而年龄最大的患者则是在80多岁的时候发病并确诊的【48,49】。WD世界不同地区发病率不尽相同(从1/35,000至1/100,000)【50】。WD是我国儿童肝脏移植主要病因,截止2009年5月,中国大陆共完成337例儿童肝脏移植手术,而WD患儿人数最多(113例),占的比例最高(35.4%)【51】(表1)。WD也是少数几种可以药物治疗的遗传代谢性肝病之一,若能早期诊断、及时驱铜治疗,大多数患者可获得长期临床缓解,保持正常的生活、学习、和工作能力,与正常人相似的寿命,完全可以避免终末期肝病的发生。然而,胡纪源等【52】分析的1011例肝豆状核变性患者中51%被长期误诊,19%长期诊断不明,仅30%能在首发症状出现3个月内获得正确诊断。由于被长期误诊或诊断不明,以致铜离子在患者体内蓄积,引起各脏器不可逆的损害,出现各种严重并发症,危及患者生命。2003年的第八届Wilson病及Menkes病国际会议工作委员会制定WD诊断评分系统【53】(表1),评分指标包括临床资料、检验结果、肝活检结果及ATP7B基因测序结果。有学者将评分系统应用至儿科人群进行验证仍有较高的敏感性(98.14%)及特异性(96.59%)【54】。目前WD治疗方案包括螯合剂及锌制剂,严重或晚期患者肝脏移植后可治愈,治疗最终目的是建立并维持体内铜代谢稳态。WD通常可通过药物治疗预防、缓解或逆转铜蓄积及铜蓄积引起的症状体征。因治疗越早,效果越好,故尽早诊断至关重要【55】。目前为止确诊为WD的肝功能正常患儿为8个月龄日本男婴【56】,通过大规模铜蓝蛋白筛查后发现血清铜蓝蛋白水平偏低,ATP7B基因测序发现致病突变(纯合c.2302insC框移突变)。至今世界上出现转氨酶升高的WD患儿年龄最小为9月龄韩国男孩【57】,也通过基因测序确诊。此患儿铜蓝蛋白水平偏低,但24小时尿铜在正常范围,肝穿刺提示炎症及纤维化改变,肝铜定量检测明显升高。基因测序提示已知的p.G1186S及c.4006delA等复合杂合致病突变。经过锌制剂治疗患儿转氨酶水平未见下降,但青霉胺治疗有效。最新欧洲肝病协会(European Association for the Study of the Liver, EASL)诊疗指南推荐锌制剂治疗症状前期患者,同时认可锌制剂在神经型WD中治疗效果【58】。美国肝病协会(The American Association for Study of Liver Diseases, AASLD)指南也推荐用锌制剂治疗症状前期患者及进入维持期治疗的患者【59】。长期随访指标包括肝功能、铜/锌代谢指标、凝血功能国际标准化比例(international normalized ratio, INR)、全血细胞分析及尿液分析等【60,61】。2009年Wiggelinkhuizen等【62】对WD药物治疗方案进行系统性回顾,文献搜索仅搜索到6篇较高质量的研究报道,其中包括评估单用锌制剂治疗的4篇报道【63-66】及2篇锌制剂与青霉胺对比研究报道【67,68】。因现有报道有限,最新欧美指南及系统性回顾均未能对儿科人群制定出专用诊疗方案,需要更多针对儿童WD诊治及随访资料。随着基因诊断技术的快速发展,越来越多的中国儿童在症状前期即通过基因测序确诊为WD【66,69】。复旦大学附属儿科医院作为国内最大的儿童医疗机构之一,在2003年建立儿童肝病门诊病历档案及标本库并率先开展基因诊断技术。本研究我们回顾性分析50例WD患者基因型-表型关系,报道迄今为止最小年龄出现肝功能异常的WD婴儿(8个月龄)【70】,同时对30例单用葡萄糖酸锌治疗的症状前期WD患儿进行疗效及安全性分析【71】。正文研究人群及方法一、WD诊断标准:使用2003年Ferenci等【1】总结的第八届Wilson病及Menkes病国际会议工作委员会WD诊断评分系统(表2)。评分标准包括K-F环(Kayser-Fleischer Ring)(阳性加2分,阴性不加分)、提示WD的典型神经/精神症状或典型MRI改变(阳性加2分,阴性不加分)、Coombs试验阴性的溶血性贫血合并血清铜升高(阳性加1分,阴性不加分)、除外急性肝炎后尿铜升高(正常不加分、升高并在正常上限1倍至2倍加1分,高于正常上限2倍加2分,正常但2x0.5g青霉胺激发试验1天后高于正常上限5倍加2分)、肝穿刺后肝组织铜定量(正常减1分,升高但小于正常上限5倍以下加1分,正常上限5倍以上加2分)、肝细胞绕丹宁染色阳性(仅限于无法定量检测肝铜的患者)(阴性不加分,阳性加1分)、血清铜蓝蛋白(免疫散射比浊法检测,正常值>20mg/dl,其他检测方法也适用)(正常不加分,10-20mg/dl加1分,小于10 mg/dl加2分)及ATP7B基因突变分析结果(纯合或复合杂合致病突变加4分,单个杂合致病突变加1分,没有致病突变不加分)。WD诊断评分结果的评估:4分或以上:WD可能性非常大;2-3分:WD可能性有,但需要进一步检查;0-1分:WD可能性不大。二、纳入/排除标准:复旦大学附属儿科医院接受全国各地肝病患儿前来诊治。我们收集2006年1月至2013年3月在复旦大学附属儿科医院或复旦大学附属金山医院王建设教授诊治并随访的WD患者资料进行回顾性分析。用血清铜蓝蛋白水平、尿铜、K-F环及ATP7B基因测序结果计算出每位患者WD评分【1】(表2),如评分大于或等于4分确诊为WD并纳入到研究人群进行基因型-表型相关性研究。此外,纳入锌制剂疗效及安全性研究的人群必须为18岁以下儿童,通过家族筛查或偶然发现转氨酶异常后确诊为WD的症状前期患儿,而且有完整的首诊病史及至少有一次随访记录。我们通过相应检查除外了肌肉疾病、其他代谢性疾病及肝病。如果患儿病史不完整、随访记录不完善、就诊时已经接受螯合剂或联合治疗等均未纳入至锌制剂疗效研究人群中。三、ATP7B基因诊断方法:所有患者抽静脉血约1ml,常规方法抽提外周白细胞全基因组DNA后进行Sanger测序。四、数据收集及统计学分析:首诊时收集的基础资料包括年龄、性别、是否存在肝肿大/脾肿大/K-F环、肝功能、血清铜蓝蛋白、血清铜/锌、全血细胞分析、尿铜、尿常规、ATP7B基因测序结果及锌制剂初始剂量等。收集随访资料包括肝功能、全血细胞分析、尿常规、血清铜/锌、尿铜等。随访时间点设置为首诊接受锌制剂治疗后1个月、3个月、6个月及之后的每6个月。用STATA统计学软件(12.0版本,STATA Corp, College Station, TX)进行统计学分析。分类变量用Pearson卡方检验进行比较,预期值小于或等于5时进行Fisher’s exact校正。比较连续变量时用独立样本t检验,比较配对数据时用配对t检验。双尾p值小于0.05为具有显著统计学差异。结果一、基因型-表型相关性分析:通过总结2006年1月至2013年3月门诊病历资料发现50例WD患者符合WD评分诊断标准。表3总结所有患者性别、年龄、随访时长、WD诊断评分(铜蓝蛋白水平、尿铜、K-F环及ATP7B基因测序)、ALT及AST水平、肝脾肿大及肝掌等基本特征。50例符合WD诊断评分标准的患者中男性29例(58%),女性21例(42%)。43例(86%)为发现单纯转氨酶升高后或通过家族筛查确诊的症状前期患儿,5例(10%)为成人患者,1例(2%)为神经型WD,另外1例(2%)为肝硬化失代偿患儿。50例患者中36例(72%)病史中记载ATP7B基因测序资料,14例(28%)未找到基因测序资料。3例(6%)基因测序结果正常,33例(66%)携带致病突变,其中4例(8%)携带单个杂合突变,29例(58%)携带纯合、复合杂合或3个杂合突变。18例(36%)检测到c.2333G位点突变,其中15例杂合c.2333G>T/p.Arg778Leu,有1例同一个突变位点同时存在核酸及氨基酸改变不同的c.2333G>A/p.Arg778Gln突变,2例纯合c.2333G>T/p.Arg778Leu突变。6例(12%)杂合c.2975C>T/p.Pro992Leu,4例(8%)杂合c.2804C>T/p.Thr935Met突变,杂合c.3809A>G/p.Asn1270Ser及c.2621C>T/p.Ala874Va等错义突变者各3例(6%)。2例及1例患者分别氨基酸序列出现终止密码子的c.2145C>A/p.Tyr715Stop及c.4114C>T/p.Gln1372Stop等错义突变。c.2755C>G/p.Arg919Gly杂合突变者有2例,而c.2924C>A/p.Ser975Tyr、c.3443T>C/p.Ile1148Thr、c.3316G>A/p.Val1106Ile、c.2828G>A/p.Gly943Asp、c.3517G>A,p.Glu1173Lys、c.2383C>T/p.Leu795Phe、c.2078C>G/p.Ser693Cys等错义突变者各1例。1例导致下游终止密码子的纯合c.2304dupC/p.Met769HisfsX26框移突变,另1例纯合c.2906G>A/p.Arg969Gln突变。2例患儿分别c.1543+1G>T及c.2122-1G>T等非编码区变异。共发现新变异7个,分别为1个纯合错义突变(c.3446G>A/p.Gly1149Glu)及5个杂合错义突变(c.1153G>T/p.Glu385Stop、c.2187G>T/p.Met729Ile、c.3041C>T/p.Pro1014Leu、c.3044T>C/p.Leu1015Pro及c.4013T>G/p.Ile1338Ser)及1个移码突变(c.3660-3664insG/p.D1222GfsX36)。MutationTaster(http://www.MutationTaster.org)预测所有新突变为致病突变,所有新突变均未在WD突变数据库(http://www.wilsondisease.med.ualberta.ca)及10000美国等位基因库(http://evs.g.s.washington.edu,于2015年03月01日查询)记录。本组患儿中c.2333G为热点突变位点,见于18例(36%)患儿。43例症状前期患儿中17例(28%)热点位点突变,而7例非症状前期患者中1例(13%)携带此位点突变,两组热点位点突变携带率无显著差异(Fisher’s exact卡方值=0.671,p=0.340)。此外,共有6例携带c.2975C>T/p.Pro992Leu杂合突变,其中症状前期患者率为10%(5/43),非症状前期患者携带率为13%(1/7),两组携带率无明显统计学差异(Fisher’s exact卡方值=1.000,p=0.860)。50例患者进行症状前期患儿锌制剂治疗效果及安全性分析时我们排除20例不符合纳入标准的患者(表3),包括9例(病例31至39)因失访或转当地治疗缺乏随访资料,5例(病例40至44)首诊时年龄超过18岁,3例(病例45至47)首诊前接受螯合剂或联合药物治疗,1例(病例48)合并有癫痫且接受过螯合剂治疗,1例(病例49)首诊时已经肝硬化失代偿。此外,我们已将病例50单独作为个案进行报道。最终纳入30例症状前期并接受单独锌制剂治疗的患者进行疗效及安全性分析。男性21例(70%)、平均首诊年龄6.6岁(范围2.7-16.8岁),平均随访时间1.53年(范围0.3-4.4年),17例肝肿大(57%),9例肝掌(30%),2例脾肿大(7%),1例可见K-F环(3%)。谷丙转氨酶(Alanine Amino Transferase, ALT)高于正常上限2倍以上定义为ALT升高,26例(87%)发现ALT升高,另有4例转氨酶正常。30例锌制剂治疗的症状前期WD患者携带致病性突变者24例,纯合突变6例,复合杂合突变16例,单个杂合突变2例,另外4例门诊病历未记载基因测序结果。父母验证结果确定1例纯合突变,3例复合杂合突变患儿突变来源(表3)。共发现新变异5个,分别为1个纯合错义突变(c.3446G.A)及4个杂合错义突变(c.1153G.T、c.3041C.T、c.3044T.C及c.4013T.G)。已知突变携带者:15例携带杂合c.2333G>T/p.Arg778Leu,有1例同一个突变位点同时携带核酸及氨基酸改变不同的c.2333G>A/p.Arg778Gln突变,2例携带纯合c.2333G>T/p.Arg778Leu突变。6例携带杂合c.2975C>T/p.Pro992Leu,4例携带杂合c.2804C>T/p.Thr935Met突变。2例及1例患者分别携带携带氨基酸序列出现终止密码子的c.2145C>A/p.Tyr715Stop及c.4114C>T/p.Gln1372Stop等错义突变。c.2755C>G/p.Arg919Gly、c.2621C>T/p.Ala874Va及c.3809A>G/p.Asn1270Ser等杂合突变携带者均各2例,而携带c.2924C>A/p.Ser975Tyr、c.3443T>C/p.Ile1148Thr、c.3316G>A/p.Val1106Ile、c.2828G>A/p.Gly943Asp、c.3517G>A,p.Glu1173Lys、c.2383C>T/p.Leu795Phe、c.2078C>G/p.Ser693Cys等错义突变者各1例。1例携带因子下游终止密码子的纯合c.2304dupC/p.Met769HisfsX26框移突变,另1例携带纯合c.2906G>A/p.Arg969Gln突变。2例患儿分别携带c.1543+1G>T及c.2122-1G>T等非编码区变异。二、8个月龄出现肝功能损伤的WD婴儿:我们报道了8个月龄出现持续性转氨酶异常的男婴儿【2】,常规保肝治疗无效,检查铜蓝蛋白及ATP7B基因测序后确诊为WD,葡萄糖酸锌治疗后转氨酶逐渐降至正常并未出现反弹。据我们所知,本例为迄今为止报道的年龄最小出现肝功能异常的WD患者。患儿8个月龄时因腹泻住院治疗,常规检查发现转氨酶升高(ALT: 247 IU/L, AST: 193 IU/L)还原型谷胱甘肽口服治疗2个月无效,10个月龄时检查肝功能提示ALT 270 IU/L, AST 104 IU/L,同时GGT及TBA升高(GGT 75 IU/L,正常范围:7-50 IU/L;TBA 47.5 umol/L正常范围:0-10 umol/L),11个月龄时ALT继续升高至350 IU/L。体格检查:可见轻微肝掌,无肝脾肿大,眼科检查未见K-F环或其他异常。相关检查均已除外引起肝功能损害的其他病因,包括病毒性肝炎、弓形体感染、自身免疫性肝炎及肌肉疾病,凝血功能指标均正常。因转氨酶水平持续升高,检查铜蓝蛋白水平非常低(0.079 g/l),ATP7B基因测序发现c.1216T>G/p.S406A、c.1366G>C/p.V456L、c.2495A>G/p.K832R、c.2621C>T/p.Ala874Val、c.2855G>A/p.R952K、c.3419T>C/p.V1140A及c.3809A>G/p.Asn1270Ser等7个杂合错义变异及1个杂合非编码区变异(c.3903+6C>T)。其中c.3809A>G/p.Asn1270Ser及c.2621C>T/p.Ala874Val等2个杂合错义变异在WD突变数据库为已知致病突变,Mutationtaster功能预测也提示上述变异均为致病突变(图1,表4)。患儿11个月龄起接受葡萄糖酸锌治疗(50mg元素锌/每日分三次口服),14个月龄时转氨酶水平明显下降(ALT: 152 IU/L, AST: 83 IU/L,GGT及TBA水平均降至正常),16个月龄时锌制剂剂量增加值元素锌100mg/每日分三次口服,24个月龄及35个月龄时分别检查肝功能均为正常。三、锌制剂治疗症状前期WD患儿疗效分析:(1)锌制剂治疗方案:所有患儿服用国产葡萄糖酸锌片,每片含元素锌10mg,初始剂量根据患儿年龄、转氨酶水平、肝脾肿大程度、胃肠道耐受程度的预测及父母接受能力等因素而制定。部分患儿检验指标未见改善或转氨酶水平下降后反弹,我们上调了葡萄糖酸锌剂量。而部分患儿服药后耐受性差,锌制剂剂量减少后逐渐加量至目标剂量。30例患儿最低元素锌剂量为30mg每日2次,最高剂量为70mg每日3次,表3提供了每位患者每日元素锌剂量。根据既往报道的锌制剂推荐用量【3-9】,我们将患儿分为2组,常规剂量组内5岁以上儿童每日口服≤100mg元素锌,其中15.7岁患儿锌制剂剂量为150mg/日也被列为常规剂量组;高剂量组5岁以下患儿口服≥90mg/日元素锌,5-10岁儿童口服大于等于150mg/日。高剂量组22例(73%),常规剂量组8例(27%)(图2)。(2)锌制剂治疗效果:我们根据治疗效果将患儿分为治疗有效祖及无效组等两组,有效组患儿ALT水平随访6个月时降至正常并保持在正常水平或首诊时ALT正常并在随访期间保持正常水平;无效组患儿ALT水平6个月随访时间点未降至正常或降至正常后反弹,ALT正常者随访任何时间点出现升高。有效组共21例,无效组9例。表5分析性别、年龄、转氨酶水平、锌制剂初始剂量及肝脾肿大、K-F环及肝掌等其他异常体征对治疗效果的影响。所有指标均为能够影响治疗效果,其中无效组患儿有肝掌的比例大于有效组,但此差异仍然没有统计学意义(p=0.08)。图3及图4通过配对t检验方法比较治疗初期指标及随访1个月、3个月、6个月、1年、1年半及2年等时间点的指标。因2年后患儿失访率高,未进行配对比较。图3显示ALT、谷草转氨酶(Aspartate Amino Transferase, AST)、碱性磷酸酶(Alkaline Phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰胺转肽酶(Gamma Glutamyl Transpeptidase, GGT)、总胆红素(Total Bilirubin, Tbil)、直接胆红素(Direct Bilirubin, Dbil)、总胆汁酸(Total Bile Acid, TBA)及白蛋白(Albumin)重要肝功能指标随着随访时间的变化。锌制剂治疗1个月后平均ALT(p
复旦大学附属儿科医院肝病科库尔班江·阿布都西库尔医生王建设教授此文于2021年1月在中华肝脏病杂志发表摘要随着经济发展及生活水平的提高,各种儿童慢性病毒性肝病逐年减少,遗传、环境及生活习惯相关的儿童肝病逐年增多。虽然儿童肝病相对少见且并不是儿童死亡的主要病因,但慢性肝病对儿童生长发育、心理健康、生活质量以及对家庭或社会的经济负担不容忽视。因此需要更加重视儿童肝病,对儿童肝病早期筛查及早期诊治,延缓或阻断肝病进展。正文1970年儿童肝病在英国成为独立亚专科,可以说是一门最年轻的器官特异性亚专科。近50年来儿童肝病学者在肝脏解剖学、病理生理学、病理学、免疫学及分子生物学等领域取得了可喜的成就。一方面基因检查使众多遗传性肝病患者得以精确诊治,另一方面肝移植给终末期肝病和肝脏相关代谢病患儿长期生存机会。随着经济发展及生活水平的提高,各种慢性病毒性肝病逐年减少,遗传、环境及生活习惯相关的儿童肝病逐年增多,需要更加重视儿童肝病,使儿童肝病专科医生在临床及科研工作方面不断进步并迎接新的挑战。一、儿童肝病疾病谱变迁及疾病负担在发达国家,儿童肝病相对少见且并不是儿童死亡的主要病因,但儿童慢性肝病对儿童生长发育、心理健康、生活质量以及对家庭或社会的经济负担不容忽视。由于对儿童肝病的认识不足,多数儿童肝病早期缺乏典型症状和体征等,导致儿科人群中的许多肝脏疾病未能得到及时诊治。也有不少慢性儿童肝病直接导致成人期的慢性肝病、肝硬化或肝细胞肝癌,这使得儿童早期筛查及早期诊治,延缓或阻断肝病进展显得格外重要[1-3]。由于肝细胞对不同损伤的反应类似,不同的儿童肝病临床表现、实验室检查检查结果及病理改变可以类似而且不典型(表1)。儿童肝病中也包含众多少见或罕见病,家长及医护人员普遍认识不足,多数患者未能得到及时有效的诊治,导致生活质量下降(如生长发育受限,瘙痒等)或因终末期肝病影响寿命。部分肝病存在针对性有效治疗措施,但也有部分儿童肝病因无有效治疗措施或治疗不恰当最终需要肝移植。极少数遗传性肝病甚至肝移植后也会因肝外受累导致生活质量下降,或不能长期生存,这时预防新患者的出生就显得尤为重要。儿童肝病发病率资料仍相当缺乏。估计2002年美国因儿童肝病住院的患者数量达到15 000例,住院病因及发病率均与年龄段明显相关。婴儿期肝病发病率为1∶2 500,主要病因有胆道闭锁、代谢性疾病及肝内胆汁淤积症。幼儿期到青少年期的主要肝病有代谢性疾病、慢性肝内胆汁淤积症、肥胖相关脂肪肝炎、药物或毒素诱发的肝病及病毒性肝炎。其中6~11岁及12~16岁美国儿童丙型肝炎发病率分别为1∶500及1∶250。虽然儿童丙型肝炎进展缓慢,仍有分别3%~5%及0.01%~0.03%的患者在儿童期出现肝硬化及肝癌。儿童乙型肝炎患者一生中出现肝癌的概率为9%~24%,每年肝硬化的风险增加2%~3%。儿童非酒精性肝病发病率为6%~10%,其中肥胖症或超重儿童中发病率高达70%。从1995年到1999年美国所有肝移植患者中18岁以内儿童占的比例为12.5%,儿童肝移植的主要指征包括胆道闭锁(36%)、可疑或确诊的病毒性肝炎及不明原因肝衰竭(13%)、代谢性肝病(11%)、肝内胆汁淤积症(8%)、全静脉营养相关性胆汁淤积症(5%)、特发性肝硬化(5%)、自身免疫性肝病(4%)、肝脏肿瘤(4%)、先天性肝纤维化或Caroli病/综合征(2%)、囊性纤维化(2%)、药物性肝损伤(1%)及其他(9%)。肝移植手术及移植前后诊治费用昂贵,导致肝移植儿童医疗费用较美国儿童平均医疗费用高出500倍[4-6]。我国肝病的流行病学有自己独特的方面。作为曾经的病毒性肝炎高流行区,通过20年的预防接种项目,乙型肝炎发病率大幅度下降,中国大陆及台湾地区的HBsAg阳性率从大于8%分别下降到2%~7%及小于2%。遗传性肝病中,α1抗胰蛋白酶缺乏症几乎没有,但胆道闭锁(详见后述)和希特林缺陷症发生率明显高于西方国家。需要更多的流行病学数据来全面评估我国的儿童肝病疾病负担。二、常见儿童肝病诊治进展及目前存在的问题1.胆道闭锁:亚太地区胆道闭锁发病率为1.06∶10 000,明显高于美国(4.47∶100 000),既往非创伤性检查确诊的准确性差,诊断的金标准是腹腔镜胆道探查活检术。近期血液基质金属蛋白酶(MMP)-7作为非创伤性生物标志物,逐渐应用于胆道闭锁的诊断。胆道闭锁及非胆道闭锁患儿MMP-7水平中间值分别为38.89 ng/ml(四分位距:22.96~56.46)及4.4 ng/ml(四分位距:2.73~6.56,P < 0.001).将MMP-7切割值定在10.37 ng/ml时诊断胆道闭锁的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为95.19%、93.07%、97.27%及91.43%。此外MMP-7水平与肝活检的纤维化程度显著相关(R = 0.47,P < 0.001)。MMP-7有望成为除外或诊断胆道闭锁非创伤的检测手段[7]。然而,目前MMP-7体外不稳定及不同实验室界值差异是需要解决的问题。2.遗传代谢性肝病:我院在国内率先开展儿童肝病基因诊断后基因检查已成为国内儿童疑难遗传性肝病的常用检查手段,遗传性肝病已成为国内儿童肝病主要病因之一[8-9]。我中心婴儿胆汁淤积症基因检查确诊率为33.7%,确诊的疾病包括希特林缺陷症、Alagille综合征、进行性家族性肝内胆汁淤积症、胆汁酸合成障碍、囊性纤维化病、线粒体肝病、半乳糖血症、尼曼匹克病及多关节挛缩-肾功能不全-胆汁淤积(ARC)综合征等[10]。此外我国儿童肝病学者在国际上率先报道MYO5B、USP53及ZFYVE19等基因突变相关的婴儿胆汁淤积症,且仍有基因未明的遗传性肝病病例[11-13],提示遗传性肝病所占比例实际高于目前的数据。随着分子诊断技术的普及,越来越多的代谢性肝病得以确诊。部分遗传性肝病早期诊断、正确治疗可长期无病生存,比如肝豆状核变性。肝豆状核变性全世界发病率为1∶50 000到1∶30 000,我国香港在1∶10 000以内,是我国最常见的遗传性肝病之一,如果及时诊断明确,正确的治疗甚至可使多数肝衰竭及肝硬化失代偿期的患者避免肝移植。然而部分遗传性肝病需要检测特异性代谢产物来辅助诊断,或需要检测特异性代谢产物精确监测疾病进展或治疗效果[14]。我国虽然在基因诊断技术上快速进步,但在特异性代谢产物检测方面停滞不前,甚至出现倒退。这主要是目前的医疗价格的差异,且病员分散,导致收费不能弥补高质量的检测消耗,阻碍了相关高质量检查项目,比如现在用于监测肝豆状核变性治疗效果的24小时尿铜测定和用于胆汁酸合成缺陷的尿胆汁酸谱检测不能高质量开展。现在国家在大力推进分级医疗,建议将部分罕见肝病代谢监测指标在区域或国家级儿童医疗中心开展,对罕见病集中管理,多中心分级合作,提高对罕见肝病的诊疗水平,从而改善肝病患儿预后及生活质量。3.儿童急性肝功能衰竭:儿童期急性肝功能衰竭自体肝生存率明显低于成人,10岁以内儿童自体肝生存率仅为10%,而10~40岁患者自体肝生存率可以高达30%~35%。儿童急性肝功能衰竭病因复杂,大约一半的患者病因无法用现有的检查手段明确。人工肝及肝细胞移植技术仍处于研究阶段,多数情况下肝移植成为唯一能够挽救生命的治疗措施。需要开展研究进一步明确儿童肝衰竭的病因及针对性治疗措施。因发病率较低,单中心研究进展很慢,需要多中心或多区域合作研究。可以借鉴国际先进经验,建立全国儿童肝衰竭注册系统及多中心队列研究项目。4.非酒精性脂肪肝病:既往认为肝细胞脂肪堆积使细胞对氧化损伤易感性增加导致肝脏损伤的“双重打击”概念被单纯甘油三酯对肝细胞的毒性导致肝病进展的发现取代。甘油三酯堆积与脂肪毒性代谢产物同步出现,后者作为活性氧自由基触发非酒精性脂肪肝典型的坏死炎症性改变。胰岛素抵抗及炎症因子紊乱诱发细胞内外信号通路激活导致肝脏损害及纤维化。此外,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)严重程度与肠道通透性及小肠细菌过度增生有关。脂肪代谢、氧化应激、胰岛素信号通路及纤维组织形成相关的单核苷酸基因多态性均可以在NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎(NASH)发病过程中起到重要作用。故NAFLD/NASH可以被认为是遗传、表观遗传及环境等“多重打击”同步作用导致的肝脏损害[15-16]。5.病毒性肝炎:虽然生活水平的提高及预防接种的普及使病毒性肝炎发病率大幅度下降,但器官移植及免疫抑制剂的应用使特定高危人群易感性增加。目前国内虽缺乏明确的儿童乙型肝炎诊治指南,但活动性乙型肝炎需要及时药物治疗应该是专家共识。随着直接抗病毒药物(DAA)在美国和欧洲国家被批准用于治疗儿童丙型肝炎,儿童和青少年期丙型肝炎的管理策略也发生了根本性改变。成人患者中肝脏弹性值测定已取代肝活检成为非创伤性评估措施,但在儿童中还缺乏足够数据支持。需要进一步加强儿童病毒性肝炎的研究,并宣传推广最新的儿童乙型肝炎和丙型肝炎治疗观念和适宜措施,改善儿童乙型和丙型肝炎的预后和生活质量[17-19]。6.自身免疫性肝病:儿童自身免疫性肝炎发病率具有显著的地区差异,总的发病率为2∶100 000,也有部分地区报道过去十年发病率从3%上升到12%。确诊时的临床表现轻重不一,40%表现为急性肝炎或急性肝功能衰竭、25%~40%可表现为慢性间歇性肝损或胆汁淤积症,而约10%的患儿确诊时已经出现肝硬化失代偿。虽然儿童自身免疫性肝病发病率呈逐年上升趋势,仍有部分IgG正常或自身抗体阴性等不典型的儿童自身免疫性肝病未得到及时诊治,及时诊治此类患儿需要儿童肝病科医生高度警惕详细排查其他病因。虽然常规免疫抑制效果良好,仍有10%的患儿最终需要肝移植。布地奈德及他克莫司等新的免疫抑制药物可能会帮助部分患者持续控制病情。7.儿童肝移植:近年来儿童肝移植技术迅速发展并普及,活体肝移植及劈离式肝移植技术突破了肝源的局限性,挽救了更多终末期儿童肝病患者。儿童肝移植指征在不断扩大,5年生存率在不断上升,使不少遗传代谢性肝病及罕见肝病得以长期生存。目前国内外儿童肝移植1年生存率超过90%,5年生存率超过80%。既往体质量不足10 kg的婴儿生存率不到50%,目前生存率已接近较大儿童。然而,随着生存率的提高,慢性排斥、血管及胆管并发症、机会感染及药物不良反应等肝移植相关慢性疾患尤为突出。将来的研究重点需要转移到减少肝移植后的儿童手术并发症及抗排异药物不良反应以及长期生活质量的改善[20]。三、结语与展望虽然近年来儿童肝病在发达国家逐渐成为独立的亚专业,多种儿童肝病的诊断和治疗也取得了长足的进步,但仍有许多儿童肝病缺乏满意的治疗手段,同时一些新的治疗观念和方法有待推广,尤其在国内特异代谢物作为生物标志物的检测更是短板。这一方面需要加强儿童肝病亚专科建设,通过继续医学教育及科普措施提高儿科医护人员及群众对儿童肝病的认识;另一方面呼吁社会加大对罕见肝病的投入,并建立符合我国国情的分级诊疗体系,采取针对性预防和治疗措施;同时加大对儿童肝病的流行病学及临床研究,研究新的适宜治疗方法和监测手段,最终做到在挽救肝脏的同时挽救生命,并改善肝病儿童的生活质量。参考文献[1]王建设,库尔班江阿布都西库尔.加强培训,迎接儿童肝病新挑战[J].临床肝胆病杂志, 2015, 31(8):1181-1184.[2] Della Corte C, Mosca A, Vania A, et al. 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